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食管静脉曲张套扎术的护理

时间:2013-08-26 14:00:46

  食管静脉曲张套扎术是一种新的治疗方法,它使用静脉套扎器套扎食管曲张的静脉,使其缺血坏死,达到止血和治疗食管静脉曲张的目的。上消化道出血是内科常见急症之一,过去,不少患者由于出血原因及病灶出血活动状态不明,在短时间内无法确诊,给患者带来很大的痛苦,甚至危及生命。我科自2000年来内镜下进行食管静脉曲张破裂出血套扎术治疗出血,取得了良好的预防及治疗效果。现将护理体会报告如下。

  一、临床资料

  1. 一般资料:本组50例均为肝硬化失代偿并发食管胃底静脉曲张破裂出血,男31例,女19例,年龄28~72岁,平均50.1岁。第一次出血8例,第二次出血14例,反复出血18例,10例为预防出血。患者均行胃镜检查证实为食管静脉曲张破裂出血,平均呕血2~3次,呕血量1000ml以上。5例套扎后择期进行手术。

  2. 方法:用EG-200电子胃镜,先常规胃镜检查,进镜至贲门,仔细检查食管静脉曲张的范围和程度。退出胃镜,按六连发套扎器再次进镜,先从距离贲门1.75 cm处开始,显示需结扎的曲张静脉,启动内镜抽吸装置。持续吸引数秒后,内镜下可见病变组织被吸入内筒时,继而视野呈红色,表明筒内已充满曲张静脉。此时用力拉动牵引线,在内筒的回缩过程中,由于外筒下缘阻力,橡胶圈会安全地套在需套扎部位的基底部。停止负压吸引,缓缓注气,可见结扎的曲张静脉基部被橡胶圈抓紧呈息肉状,色泽逐渐变紫。应选准粗大的曲张静脉,沿四周逐一套扎,避免直接吸引表面有溃疡、糜烂及明显红色征象的曲张静脉。一般一次应将曲张静脉全部结扎,防止未结扎的静脉因压力增高而出血。

  3. 结果:术后4周复查胃镜,本组50例患者,21例第一次套扎术后曲张静脉完全消失,27例曲张静脉减少50%,2例经第2次治疗后曲张静脉明显变细塌陷。

  二、护理措施

  1. 心理护理:食管静脉曲张套扎术是近年来开展的治疗新方法,具有操作简便、患者痛苦小、并发症少、价廉等优点。护士应向患者及家属介绍套扎术的操作方法及术后可能出现的并发症、步骤、原理、操作前后准备、术中的配合及术后注意事项、自我保健,减轻或消除他们的紧张、恐惧心理、预防上呼吸道感染,避免咳嗽,保持大便通畅,减轻腹腔压力,术后禁食、禁饮3 d。使用制酸、止血治疗,达到减轻或消除术后并发症的发生。由于患者病程长,且有多次出血,均有紧张恐惧心理,故宜恰当安慰患者及家属,抢救过程中保持镇静、自信、准确,操作娴熟,及时清理患者呕吐物及排泄物,保持口腔清洁,避免血腥味刺激引起再次呕吐,加重患者心理负担。讲解手术目的、方法和可能发生的反应,并交代注意事项及配合方法,使患者保持乐观情绪,主动配合才能达到最好的治疗效果。

  2. 术前检查:除按胃镜检查前常规准备外,查肝功能、血常规,做心电图,测凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血活酶时间(APTT)、血小板计数,建立通畅的输液、输血通道,配血,备好吸引器及吸氧设备,做好急救准备。嘱患者术前12 h禁食,护理人员准备好各种抢救物品。

  3. 术中护理:
  ① 患者护理:护士立于患者左侧,左手扶紧患者咬口垫,嘱其保持卧位不动,指导其全身放松,当胃镜插入咽喉部时,嘱其做吞咽动作,张口呼吸,以利胃镜顺利通过食管。如有分泌物任其自行流入嘴角旁的弯盘。
  ② 与医生密切配合:在套扎过程中协助医生拿起胃镜操作部。严格控制吸引器负压在0.04~0.06 kPa。负压过大易导致曲张血管破裂出血。如术中出血量较大,配制冰盐水加肾上腺素或凝血酶,喷洒在出血部位止血。
  ③ 术中观察:有条件者行心电监护,密切观察患者的生命体征、面部表情及手势,如有异常及时告知医生采取措施。套扎完毕后,帮助患者取出咬口垫,擦净分泌物及血迹,观察生命体征平稳送回病房。

  4. 术后护理:
  ① 并发症的预防和处理:术后并发症发生率为5%~25%,及时发现并采取积极的措施是减少术后并发症的发生以及提高手术成功率的关键。
  一般并发症的预防和处理:①食管狭窄:3例患者出现轻度狭窄,经适当应用解痉药物后均缓解,如遇严重狭窄可采用内镜下扩张。②咽喉部疼痛:15例术后24~48 h诉咽喉部疼痛,系纤维胃镜反复抽插引起,向患者解释引起疼痛原因,消除焦虑用生理盐水或复方硼酸液漱口,2~3 d疼痛消失。③胸骨后不适:所有患者均有不同程度的胸骨后不适,此乃套扎所致,一般1~2周后消失,症状重者可服用小剂量镇静剂和止痛剂。
  出血并发症的预防和处理:一般在食管静脉曲张套扎术后1周,套扎组织脱落,留下浅溃疡,是早期再出血发生的高危时期。首先要避免各种诱因:饮食不当是主要诱因,任何增加腹压的动作均可造成再出血,胃食管反流亦是其中因素之一。同时再出血与患者肝脏功能、营养状况等密切相关。其次要加强观察,及时发现出血征兆(呕血、黑便,血压下降,血常规检查示红细胞减少等)。最后要积极配合医生及时处理出血。一旦发生术后呕血或大量黑便:①迅速建立双路静脉通道,输液、输血保证有效循环血量;②患者应绝对卧床,持呼吸道通畅,注意保暖,禁食;③生长抑素能快速降低门静脉压力,且具显著的止血作用,医嘱常用。首次推负荷剂量为250 μg,推注速度宜慢,否则会产生心悸、恶心,甚至诱发呕血等不良反应。静脉推注后以250 μg/h缓慢静脉滴注,一旦中断3 min以上应再推注负荷剂量250 μg,故应保持推注的通畅及持续性;准备好三腔二囊胃管,必要时压迫血;④密切观察并记录意识、血压、脉搏、面色、肢温情况,出血的量、色、质及24 h尿量。
  ② 饮食护理:术后1周内是再次出血的高峰期,饮食护理非常重要。术后禁食72 h,72 h后无活动性出血可饮凉开水,如无不适可进食米汤、牛奶等,以后逐渐过渡到无渣低盐半流质饮食。1个月后方可外出院外活动,饮食忌粗糙、生冷硬、辛辣、粗纤维食物,不可饮酒、浓茶、咖啡,进食时细嚼慢咽,避免暴饮暴食。
  ③ 休息与活动指导:术后嘱患者需绝对卧床休息24~72 h,术后床头抬高40°卧位,避免胃酸反流,翻身时动作轻柔,72 h可在床上坐起,1周后方可下床活动,1个月后方可外出活动。
  ④ 口腔护理:做好口腔护理,保持口腔清洁,避免口腔溃疡及肺部感染等并发症的发生。及时处理恶心、呕吐,轻者可使用分散注意力方式,重者肌内注射胃复安等。

  5. 出院指导:患者首先要树立战胜疾病的信心,保持良好的心态。在病情稳定期间做到按医嘱用药物的同时,生活上要有规律,应做好自身的饮食管理,进易消化、易吸收饮食,要长期进软食,进食要做到细嚼慢咽。要注意观察排便情况,如发现黑便、头晕、心慌、出冷汗等情况要及时就诊。

  三、小结

  上消化道出血是常见的内科急症,内镜下止血术是现代治疗上消化道出血的重要手段,它的开展明显缩短部分上消化道出血患者的出血时间及减少出血量,减少外科手术的需要。操作方法简单,无需特别设备,止血快,疗效高,并发症少,患者容易接受,并可减轻患者的经济负担,是治疗上消化道出血的安全、经济、有效、有前途的方法。从本组50例患者的操作及护理中,体会到术前要做好必要的准备,耐心解释取得患者的配合,术中密切配合操作医生,操作轻柔,注意观察,术后严格的饮食管理,密切观察生命体征的变化,合理使用制酸剂,对顺利完成本操作过程,减轻患者的痛苦,减少和及时处理并发症意义重大。
 

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